Sinoviektomija

Uobičajeno, sinoviektomija je rezervisana za lečenje refraktornog aktivnog sinovitisa ili bolnog monoartritisa. Postoje dokazi da ova procedura dovodi do smanjenja bola u segmentu, bilo trajnog ili kratkotrajnog.

Procedure na nivou distalnog radio ulnarnog zgloba – DRUJ-a

DRUJ je kompleksna struktura. Jednom oštećen, pretstavlja veliki hirurški izazov za ponovno uspostavljanje funkcije. Uobičajeno simptomi procesa na DRUJ su bol, ograničena pro/supinacija, kompromitacija ekstenzornih tetiva dorzalnom luksacijom glave ulne. Do sada je opisano više operativnih tehnika, od kojih svaka ima za funkciju da obezbedi bezbolan segment. Svaka od ovih procedura ima svoje prednosti i mane. Dve može se reći najčešće izvodjene su:

Resekcija distalne ulne (Darach-ova procedura)

Ova metoda sa svojim brojnim modifikacijama, u osnovi svodi se na uklanjanje glavice ulne, dela koji je u visini sigmoidnog useka radijusa. Triangularni fibrokartilaginozni kompleks – TFCC ostaje bez svoje potpore kod ove procedure. Cilj same procedure je uklanjanje impidžmenta distalne ulne i carpusa i samim tim obezboljavanje i poboljšanje funkcije. Indikacije za samu proceduru su svedene na tegobe koje potiču od procesa koji je ograničen na DRUJ, u pacijenata kod kojih je očuvan radiokarpalni zglob i njegova ligamentarna stabilnost. Jedna od varijacija ove metode koja je opisana za operativni tretman pacijenata obolelih od RA je modifikovana procedura po Melone-u pored resekcije sadrži i stabilizaciju resecirnog okrajka ulne pomoću stripa tetive m.flexor carpi ulnaris (FCU) kao i dorzalnu sinoviektomiju ručnog zgloba.

Suave-Kapanđi procedura

Za razliku od prethodno opisane tehnike ovde se umesto resekcije glave ulne vrši njena fuzija sa distalnim radijusom, odnosno artrodeza DRUJ-a, a da bi se omogućila pro/supinacija načini se resekcija ulne proksimalno od glavice. Dužina resekcije prilagodjava se u zavisnosti od lokalnog nalaza. Samo dovodjenje glavice ulne u adekvatnu poziciju omogućava prenošenje sila na distalni radijus umesto na oštećeni TFCC. Koštana fuzija može biti kompromitovana kvalitetom kosti koji se vidja u bolesnika sa RA, pa se tada odlučujemo za modifikovanu proceduru, u kojoj se resecirana distalna ulna okrene za 90st., tako da resecirani deo prodje kroz port načinjen u korteksu distalnog radijusa a TFCC bude okrenut put spolja, i potom učvrsti šrafom u poziciju.Uspešnost ove metode u prevenciji dislokacije karpusa za sada se ne može potvrditi obzirom da do sada nisu objavljene studije dugoročnog praćenja. Aloartroplastika ručnog zgloba je mogućnost kada se teži očuvanju pokreta. Medjutim ovakav vid lečenja sa sobom nosi uobičajene probleme poznate kod aloartroplastičnih procedura na drugim delovima tela kao što su:

razlabavljenje implanta, pucanje delova implanta, periprostetske prelome kosti, kao i samo trošenje klizajućih – kontaktnih površina proteze.
Iz napred navedenog uvek treba razmotriti proceduru artrodeze koja dugoročno daje predvidljiviji rezultat i omogućava stabilan segment bez očekivanih komplikacija.

Artrodeza ručnog zgloba

Ukoliko je usled bolesti došlo do značajne destrukcije radiokarplnog zloba pribegava se artrodezi, koja u zavisnosti od toga dali je proces zahvatio midkarpalni zglob ili ne može biti totalna ili parcijalna. U slučaju parcijalne artrodeze radi se radiolunatna fuzija, koja omogućava očuvanje dela pokreta koji se obavlja u midkarpalnom zglobu pored stabilizacije radiokarpalnog zgloba i obezboljavanja. Kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću koja je zahvatila i midkarpalni zglob, izbor preostaje samo na panartrodezi ručnog zgloba.

Hirurške procedure na nivou metakarpofalangealnog zgloba – MCP

Najčešći deformitet šake kod pacijenata sa RA je upravo na MCP zglobu. Karakteriše se volarnom subliksacijom proksimalne falange i ulnarnom devijacijom prstiju. Ulnarna devijacija prstiju javlja se usled destrukcije ligamentarno – tetivnih struktura izazvane hroničnim sinovitisom. Izbor operativne metode zavisi od stadijuma bolesti. U ranim fazama kada nije došlo do destrukcije zglobova dovoljno je uraditi sinoviektomiju i transfer intrinzika, medjutim u fazi bolesti kada dodje do zglobne destrukcije mekotkivne intervencije neće dati željeni rezultat te je neophodno uraditi artroplastiku. Fuziju MCP treba izbegavati dokle god postoji mogućnost za artroplastikom obzirom da ostavlja značajan funkcionalni deficit.

Sinoviektomija

Kao izolovanu metodu treba je raditi isključivo kao prateću metodu konzervativnog i medikamentoznog lečenja i to kada ne postoje radiološki znaci RA.

Intrinzik kros-transfer

Indikacija za ovom metodom postoji u fazi bolesti kada se ulnarno devirani prsti mogu bez teškoća reponirati put radijalno. U toku procedure uvek se radi sinoviektomija, centralizacija ekstenzornih tetiva, reparacija radijalnih kolateralnih ligamenata. U osnovi procedure je transfer ulnarnih lateralnih traka II, III i IV prsta na radijalne lateralne trake III, IV i V prsta. MCP artroplastika.

U slučajevima značajne destrukcije zglobova, kada mekotkivne intervencije nisu dovoljne da bi se korigovale ligamentarne kontrakture, u najvećem broju slučajeva artroplastika silikonskim implantimajenajpouzdanija metoda. Sama silikonska proteza ponaša se kao distancer medju reseciranim zglobnim okrajcima. Posleoperativno može se očekivati oko 50st obima pokreta, ali ne manje značajno za same pacijente i značajno estetsko poboljšanje operisane šake. Dugoročno gledano oko 2% svih implantata doživeće pucanje, ali u najvećem broju slučajeva rupturirana proteza najčešće ne dovodi do funkcionalnih problema i ne zahteva revizionu hirurgiju,

Hirurško lečenje deformiteta prstiju

Swan neck i Boutonniere deformitet su najčešći deformiteti prstiju koji se javljaju kod pacijenata sa RA. Swan neck deformitet karakterie se fleksijom u MCP i distalnom interfalangealnom zglobu (DIP) i ekstenzijom u proksimalnom interfalangealnom zglobu (PIP). Boutonniere deformitet vizuelno pretstavlja opozit swan neck deformiteta. Karakteriše se ekstenzijom u MCP i DIP i fleksijom u PIP.

Hirurško lečenje Swan neck deformiteta

U osnovi nastanka deformiteta kod pacijenata sa RA je sinovitis PIP koji dovodi do oštećenja na nivou volarne ploče i kolateralnih ligamenata, i na kraju destrukcije pripoja tetive površnog fleksora (FDS). Kao rezultat ovog poremećenog balansa sila koje deluju na nivou zgloba dolazi do hiperekstenzije u istom. Novonastalo stanje dalje vodi ka dizbalansu ekstenzornog mehanizma u vidu rastezanjakosog retinakularnog ligamenta, dok sinovitis na nivou DIP i MCP dalje vodi do rupture pripoja insercije ekstenzora na bazi proksimalne falange i terminalnog pripoja ekstenzora na bazi distalne falange. Sve ovo dovodi do proksimalne migracije terminalne tetive i kosog retinakularnog ligamenta što naglašava deformitet.

Tretman ovog deformiteta zavisi od stanja svakog od tri zgloba. U hirurškom tretmanu uvek bi trebalo zadržati algoritam proksimalno put distalno. Hiperekstenzija PIP najčeće se hirurški rešava tenodezom superficijalne fleksorne tetive ili pridruženih lateralnih traka. Tretman DIP zavisi o tome dali je zglob degenerativno izmenjen ili ne. Ukoliko je zglob oštećen pribegava se artrodezi.

Hirurško lečenje Boutonniere deformiteta

Kao i kod Swan neck deformiteta osnovni faktor u nastajanju ovog deformiteta je sinovitis na nivou PIP koji u početku rasteže a kasnije i destruiše pripoj ekstenzora na medijalnog falanzi što dalje vodi ka volarnoj migraciji lateralnih traka, rastezanju triangularnog ligamenta i sa posledičnim skraćenjem kosog retinakularnog ligamenta i kontrakcijom transverzalnog retinakularnog ligamenta. Ceo dizbalans ekstenzornog mehanizma naglašen je nakon pucanja pripoja ekstenzora akcijom intrinzične muskulature koja „povlači“ ceo aparat put proksimalno i naglašava sam deformitet. Ako bismo isključili mehanizam oštećenja central slipa ovo je potpuno isti mehanizam nastanka ovog
deformiteta i nakon povrede.

Hronični DB se razlikuje fiksiranim deformitetom PIP i/ili DIP. U pacijenata sa RA central slip je u ovoj fazi prekinut. Kod ovih pacijenata tretman i postizanje zadovoljavajućih rezultata su daleko teži nego kod pacijenata kod kojih je deformitet nastao na temelju druge etiologije.

Izbor hiruške metode zavisi od lokalnog nalaza. Kao uvod u planirane operativne metode preporučuje se splintovanje koje ima za cilj da pomogne u repozicioniranju migriranih traka, kao i u istezanju skraćenih struktura. Kod pacijenata kod kojih je i pored pozicije PIP u punoj ekstenziji nemoguća fleksija u DIP izbor može biti na tenotomiji distalnog pripoja ekstenzorne tetive. Koncept je da se kreira da se smanji tonus ekstenzora u nivou DIP, što omogućava fleksiju u DIP. Pomeranjem ekstenzornog mehanizma put proksimalno povećava se tenzija ekstenzora u PIP. Ova procedura je kontraindikovana u pacijenata sa fiksiranom fleksijom u PIP. Za pacijenate sa slabom PIP aktivnom ekstenzijom preostaju metode rekonstrukcije pripoja ekstenzornog mehanizma na medijalnoj falanzi.
Ukoliko postoje radiološki znaci oštećenja samog zgloba metoda izbora je artrodeza zgloba.

Deformiteti palca

Izdvojen posebno obzirom da „palac jeste šaka“, i da su patološka stanja vezana za palac povezana većim stepenom invalidnosti nego patološka stanja bilo kog drugog dela šake.

U RA zahvaćenost palca je jako česta i prouzrokuje značajan invaliditet. Prezentacija deformiteta palca može biti u vidu prethodno dva opisana deformiteta kod ostalih prstiju. Na prvi pogled nekome ovo može biti teško da zamisli jer kod palcapored IPH i MCP patološki proces se odvija i na karpometakarpalnom zglobu (CMC), za razliku od ostalih prstiju gde su promene ograničene na zglobove distalno od glavice metakarpalnih kostiju.
U ranim fazama bolesti pribegava se „mekotkivnoj hirurgiji“, što uključuje kapsulodezu ili rerutiranje tetive dugačkog ekstenzora palca (EPL). U RA kao i ostale tetive ekstenzora EPL se vremenom luksira put ulnarno. Cilj operativnog lečenja je da se tetiva reponira u položaj na dorzmumu baze proskimalne falange gde se suturno osigura. Ovo je dovoljno ukoliko se interfalangealni zglob ekstendira sa manuelnom trakcijom na kratki ekstenzor palca (EPB) intraoperativno. Ukoliko to nije slučaj radi se disekcija pripoja EPB i njegova reinsercija na distalnije porcije EPL tetive.

U slučajevima kada postoje promene na MCP zglobu hirurške opcije se sastoje u vidu artroplastike i artrodeze. Sama artroplastika kao i kod ostalih prstiju jekao metoda dobar izbor kod pacijenata koji imaju male fizičke zahteve, kao i kod pacijenata kod kojih se planira artrodeza prvog karpometakarpalnog zgloba (CMC I) i IPH, da bi se održala pokretljivost neophodna za funkcionisanje.