Povrede ligamenata ručnog zgloba

Suprotno uobičajenoj percepciji, ligamentne povrede zgloba (slično ostalim zglobovima u telu) često je teže uspešno lečiti nego frakture kostiju. Oštećenje nekoliko posebno važnih ligamenata može imati razarajuće posledice po funkciju šake, posebno ako se ne prepozna i ne leči rano i na adekvatan način.

Anatomija zgloba i biomehanika

Ručni zglob predstavlja skeletnu vezu između šake i podlaktice, sa složenom anatomijom dizajniranom za ekstremnu pokretljivost naših ruku. Obnova sofisticiranog anatomskog i biomehaničkog uređenja nakon traume ligamenata jedan je od najzahtjevnijih u operaciji zgloba.

 

Ručni zglob se sastoji od 8 odvojenih malih (karpalnih) kostiju. Svaka kost formira zglob sa kosti pored nje. Blistava, glatka zglobna hrskavica, koja obavija svaku od ovih kostiju, omogućava klizanje između njih. Obližnji ligamenti sputavaju ekstremno, nekontrolisano kretanje pojedinih kostiju, obezbeđujući sinhronizovane pokrete i ’harmoniju’ zgloba u celini. Nisu svi ligamenti podjednakog anatomskog i kliničkog značaja. Samo je nekoliko presudnih stabilizatora: skafo-lunatni, luno-trikvatralni, radio-skafokapitatni i ulno-karpalni ligamenti (imena ukazuju koje su kosti povezane).

 

Kada je jedan (ili više) od ovih ligamenata povređen, pojedinačna kost može početi da se nenormalno okreće, kao da je „oslobođena“. Vremenom, abnormalno položaj može dovesti do artritisa zgloba.

Uzroci

Pad na ispruženu ruku je ubedljivo najčešći način povrede ligamenta zgloba. Kada se okliznemo ili spotaknemo o nešto, automatski ispružimo ruku kako bi podupirali telo pre nego što udarimo o tlo. Sportske povrede su još jedan čest uzrok uganuća i pucanja ligamenata zgloba. Da li će se zglobna kost slomiti ili ligament pokidati tokom takvih nezgoda, zavisi od mnogih faktora: kako je zglob postavljen tokom udara, gustine i čvrstoće kostiju, kolika se sila prenosi itd. U svakom slučaju, značajno opterećenje / sila / snaga preko zgloba (poput padova, sportskih povreda, snažnih udaraca, moćnih udaraca reketom) potrebna je da bi pukli najvažniji unutrašnji ligamenti zgloba.

 

Nije retkost da se nakon kliničkog pregleda zbog beznačajne nezgode, gotovo slučajno, otkrije značajna, već postojeća povreda ligamenata. U takvim slučajevima, ili neugodna nedavna trauma pokreće već postojeći, ali uspavani artritis ili prethodno delimično pocepanu strukturu, i čini povredu mnogo ozbiljnijom. Naravno, plan lečenja će se razlikovati u zavisnosti od toga koliko je stara povreda ligamenata, zato su usredsređene i detaljne konsultacije najvažnije za uspešno kliničko lečenje. Ovo može zvučati paradoksalno, ali ponekad povreda važnog stabilizujućeg ligamenta zgloba može ostati klinički uspavana (neprimetna) nekoliko godina.

Simptomi

Kada dođe do povrede ligamenta zgloba, bol i otok su glavni simptomi. Pacijenti se obično mogu setiti incidenta ili određenog pokreta koji je izazvao „klik“ ili „nezaboravni bol“ u zglobu. Ne postoje specifični simptomi koji ukazuju na to da li je došlo do povrede ligamenata za razliku od preloma i / ili istegnuća zgloba. Kada početni bol zbog povrede popusti, zglob može ostati bolan nekoliko nedelja, ali većina bezazlenih uganuća obično se smiri odmorom i izbegavanjem napornih aktivnosti ruku u roku od 4-6 nedelja.

 

Tokom godina, ponavljajući abnormalni pokreti karpalnih kostiju dovešće do predvidljivog obrasca osteoartritisa zgloba, lako prepoznatljivog na rendgenskim zracima i MRI skeniranju. Stopu pogoršanja nemoguće je predvideti sa tačnošću, ali generalno, što se više koristi i napreže zglob, brže će doći do promena habanja. Šteta se polako sabira i vremenom postaje nepovratna. Konačno, zglob više ne može nadoknaditi štetu, a zglob počinje da boli većinu vremena, ne samo tokom pokreta i aktivnosti.

Dijagnoza

Kao što je gore pomenuto, dijagnoza povreda ligamenta zgloba započinje anamnezom i pregledom zglobova. Obično se mnogo može zaključiti iz samo ova dva dijagnostička modaliteta, ali do tačnih individualnih okolnosti treba uraditi još analiza, poput obične radiografije (Ks-zrake), magnetne rezonance (MRI) ili artrograma (Ks-zraka snimljenih nakon ubrizgavanja boje u zglob). Svaka od ovih analiza ima svoje prednosti i dijagnostičku specifičnost. Koja će se uraditi određuje se tokom konsultacija, u zavisnosti od kliničkih dokaza o tome na koje su određeno tkivo i struktura povredjeni.

 

Konačno, za slučajeve u kojima nije moguće uspostaviti dijagnozu ni na jedan od gore navedenih načina, artroskopija zgloba može biti jedini način da se utvrdi da li povreda ligamenata izaziva trajne simptome. Artroskop je minijaturna TV kamera koja se ubacuje u zglob kako bi hirurg mogao da vidi ligamente koji mogu biti pocepani.

Priprema za lečenje

Pre operacije uvek pomaže planiranje i prilagođavanje radnih i životnih aktivnosti u skladu sa njom. Zbog toga, pre operativnog zahvata, uzmite u obzir sledeće probleme:

 

  • Antikoagulacione lekove (Aspirin, Varfarin, Klopidrogel) idealno treba prestati sa uzimanjem nekoliko dana pre operacije kako bi se smanjio rizik od krvarenja, ali je mudro prethodno savetovati lekara koji ih je propisao. Toplo bih vam savetovao da prestanete da pušite pre operacije, jer to može loše uticati na ishod operacije i povećati stopu komplikacija.
  • Molimo vas da obavezno ugovorite prevoz iz bolnice, jer posle operacije nećete moći da vozite.
  • Planirajte slobodno vreme od škole / posla / sporta.
  • Sačekajte najmanje nekoliko nedelja nakon operacije pre nego što razmislite o putovanju.

Tretman

Prvi izazov u ​​lečenju povrede ligamenta zgloba je prepoznavanje da postoji. Mnoge povrede ligamenata ostaju neprepoznate do mnogo kasnije. Obično pacijenti padnu i povrede zglob, ali pretpostavljaju da su zadobili samo uganuće. Iako će se većina pacijenata poboljšati jednostavnim odmorom nekoliko nedelja, malo ljudi će nažalost steći ozbiljnije povrede.

Lečenje povrede ligamenata zavisi od toga da li je reč o akutnoj povredi (koja se dogodila u roku od nekoliko nedelja) ili o hroničnoj (nešto što se desilo pre nekoliko meseci).

 

Nehirurški tretman

 

Povreda zgloba koja uzrokuje delimičnu povredu ligamenta, pravo uganuće zgloba, može se jednostavno lečiti gipsom ili steznikom 3-6 nedelja da bi se olakšalo zarastanje. Sredstva protiv bolova, fizikalna terapija, injekcije steroida, toplota itd. mogu biti korisni u smanjenju simptoma.

Postoji mogućnost da ćete morati da izmenite svoj životni stil, izbegnete hobije i aktivnosti koje predvidljivo izazivaju bol i nelagodnost u zglobu.

Operativni zahvat

U slučajevima kada su ligamenti potpuno pocepani i karpalne kosti više nisu dobro poredjane, može se preporučiti operacija.

 

Direktna popravka ligamenta moguća je samo u prvih 4-6 nedelja od povrede, dok ligament još uvek ima potencijal zarastanja. Ligament se popravlja posebnim šavovima, dok se susedne kosti fiksiraju i drže na mestu metalnim klinovima koji podržavaju popravku ligamenata imobilizacijom. Igle se obično uklanjaju 4-6 nedelja kasnije.

Što se operacija više odlaže manje je verovatno da će kosti moći pravilno da se postave, a manje je verovatno da će pocepani ligamenti zarasti tako da će se beskorisno tkivo ožiljaka vremenom razvijati između pocepanih krajeva ligamenata. U većini slučajeva pacijent se javlja kasno (često čak i mnogo godina nakon stvarne povrede), kada direktna popravka ligamenata nije moguća, pa se ukazuje na jednu od mogućnosti rekonstrukcije (imitiranje funkcije ligamenata).

 

Rekonstrukcija ligamenta

 

Postoji nekoliko mogućnosti rekonstrukcije. U principu, zasnivaju se na provlačenju slinga jedne od susednih tetiva kroz i oko karpalnih kostiju, ograničavajući njihova kretanja i delujući kao ligament. Tetive za presađivanje obično se uzimaju iz jedne od tetiva podlaktice (flekor carpi radialis, palmaris longus ili ektensor carpi radialis). Jedna od najpopularnijih (takođe moj omiljeni izbor) naziva se tri-ligamentna tenodeza. Pramen tetive provlači se kroz skafoidnu kost i osigurava se uz ligamente na suprotnoj strani zgloba. Takvo manevrisanje ima za cilj sprečavanje abnormalne maltacije kostiju i donekle ograničenje štetnih pokreta zgloba. Slično direktnom popravljanju, metalne iglice se koriste za zadržavanje kostiju u mirovanju dok graft tetive zarasta. Igle se uklanjaju 6-8 nedelja nakon operacije. Pored toga, zglob mora biti imobilizovan spoljnim steznikom do 8-10 nedelja nakon operacije.

 

Kapsulodeza

 

Ponekad se nenormalni pokreti i rotacija kostiju mogu kontrolisati i sprečiti pričvršćivanjem / usidrenjem komada nepropusne vrećice (kapsule) na zglobu u karpalnu kost. Ovo smanjuje pokretljivost kosti koja je inače postala prelabava nakon prekida ligamenata. Ova metoda je manje invazivna i manje robusna od formalne rekonstrukcije ligamenata (kao što je gore opisano), ali može zaustaviti napredovanje artritisa. Takođe može biti vrlo korisno kod delimičnih poderotina ligamenta koje su vrlo simptomatične, ali ne zahtevaju složenu rekonstrukciju.

 

Fuzija

 

Kada se otkrije nestabilnost ligamenata dugo nakon povrede i artritis se razvije u zglobu između opuštenih kostiju, rekonstrukcija ligamenata postaje besmislena: zglob je najbolje stopiti, tj. kosti trajno učvrstiti nakon uklanjanja hrskavice između njih. Ovo stabilizuje kretanje između kostiju (određena ukočenost je neizbežna), ali smanjuje bol koji se javlja kada se artritične zglobne površine trljaju jedna o drugu. Bolje rečeno, bol se menja za delimičnu ukočenost. Fuzija u zglobu može se izvršiti na samo dve (delimična fuzija zgloba) ili više kostiju, uključujući sve njih (totalna fuzija zgloba) ako je ceo zglob oštećen dugotrajnim artritisom.

Oporavak

Protokoli za rehabilitaciju se koriste da bi vam pomogli da vratite opseg pokreta, snagu i funkciju zgloba nakon povrede i tokom zarastanja.

 

Nehirurška rehabilitacija

 

Ako je povreda lečena konzervativno, tj. samo gipsom, fizioterapeut će rano započeti mobilizaciju prstiju kako bi sprečio ukočenost malog zgloba. Pokretanje zgloba će krenuti tokom  splintaže (nekoliko sati dnevno pod nadzorom) ili nakon uklanjanja steznika. Tačan protokol rehabilitacije zavisi od prirode vaše povrede.

 

Posle operacije

 

Ako ste operisani, ruka i zglob će vam biti zavijeni dobro podstavljenim zavojem i imobilisani. Fizikalna terapija će možda biti neophodna i do 6 meseci nakon operacije. Prvih nekoliko sesija fokusira se na kontrolu bola i otoka nakon operacije. Pacijenti tada počinju da rade vežbe koje pomažu u jačanju i stabilizaciji mišića oko zgloba. Druge vežbe se takođe koriste za poboljšanje fine motoričke kontrole i spretnosti šake. Terapeut preporučuje načine za obavljanje aktivnosti bez naprezanja zgloba.

 

Imajte na umu da se oporavak nakon operacije poremećenih ligamenata zgloba često odugovlači i retko dovršava za manje od 12, ponekad čak i 18 meseci nakon operacije. Ligamenti imaju loše snabdevanje krvlju, ali ipak moraju da povrate veliku snagu. To jednostavno zahteva vreme, pa je strpljenje od suštinske važnosti.

 

Na šta treba paziti nakon operacije i kontaktirati doktora ranije nego što je planirano:

 

  • Nesrazmerni otok i bol u ruci
  • Znaci infekcije u blizini operisanog područja, tj. šaka / zglob su veoma vrući, izraženo crvenilo, bol, otok, sakupljanje gnoja
  • Povećana temperatura kože u predelu ožiljka
  • Neugodan miris rane

Rizici i neželjeni efekti operacije

Popravka / rekonstrukcija ligamenata zgloba su tehnički zahtevni postupci i povezani su sa različitim rizicima. Komplikacije su česte i dele se na opšte i rizike specifične za operativni postupak kojih pacijenti treba da budu svesni:

 

Opšte komplikacije:

 

  • Infekcija kože / rane
  • Bolni ožiljci
  • Hipertrofični (kvrgavi i svrabljivi) ožiljci
  • Utrnulost
  • Ukočenost

 

Specifične komplikacije:

 

  • Povreda tetive / nerva (<1%)
  • Infekcija zglobova
  • puknuće tetive
  • Neuspeh u lečenju
  • Refleksna simpatička distrofija – RSD (loša reakcija na operaciju primećena kod 5% pacijenata) šaka može postati jako otečena i bolna – to se može desiti kod bilo koje operacije na ruci, od manjeg postupka do složene rekonstrukcije. Ovaj problem nije moguće predvideti, ali će se nadgledati za kasnije i može se lečiti lekovima i fizikalnom terapijom
  • Ponovljena / dodatna operacija