Kienbockova bolest

Kienbockova bolest je stanje u kojem lunatna, jedna od malih kostiju u zglobu, gubi dotok krvi. Ova bolest je najčešća između 20. i 40. godine i može da zahvati oba zgloba.

 

Kost je živo tkivo koje zahteva redovno snabdevanje krvlju za ishranu. Ako se dotok krvi zaustavi, kost, kao i sva druga tkiva, može umreti (osteonekroza) i Kienbockova bolest se postepeno razvija. U početku ograničeni priliv krvi uzrokuje samo blagu ishemiju kostiju, ali kako bolest napreduje, lunatna kost može da odumre u potpunosti razvijajući takozvanu avaskularnu nekrozu. Budući da lunatum ima centralni, ključni položaj za biomehaniku zgloba, njegova degeneracija može imati duboke implikacije na dugotrajnu funkciju ovog zgloba – bol, ukočenost i u kasnim fazama artritis zgloba.

Uzrok

Uzrok Kienbockove bolesti ostaje nepoznat. Etiologija se smatra višefaktornom. Pokazalo se da su varijacije u nekoliko anatomskih struktura direktno relevantne. Na primer, varijacije arterija, vena, kostiju (poput različitih oblika samog lunata i / ili kraće dužine ulne, jedne od dve kosti podlaktice). Bolest je češća kod pacijenata sa cerebralnom paralizom i anemijom srpastih ćelija.

 

Trauma, pojedinačna ili ponovljena, takođe je prepoznata kao jedan od ubrzavajućih faktora, jer povrede mogu poremetiti protok krvi u lunat. Međutim, samo mali deo pacijenata može se setiti traume zgloba u prošlosti.

Simptomi i dijagnoza

Mnogi ljudi samo misle da su iščašili zglob. U početku lokalizacija bola i simptoma može biti nejasna, ali uporna nelagoda na kraju podstiče potrebu za javljanjem lekaru. Kako bolest napreduje, bol se pogoršava, a drugi simptomi postaju očigledni: smanjeni opseg pokreta (ukočenost), naročito bol ili poteškoće u okretanju ruke prema gore, zglob postaje sve slabiji sa primetno smanjenom snagom stiska. Osetljiva tačka je direktno preko kosti, tj. pozadi i oko sredine zgloba. Povremeno postoji vidljivo i / ili opipljivo oticanje zgloba.

 

U ranim fazama, Kienbockovu bolest može biti teško dijagnostikovati, jer su simptomi toliko slični simptomima iščašenja zgloba. Pacijenti se često osećaju mesecima i godinama pre nego što zatraže medicinsku pomoć. Sporo napredovanje simptoma i znakova čini kliničku prezentaciju specifičnijom i lako izaziva sumnju stručnjaka u Kienbockovu bolest. Presudno za dijagnostifikovanje  Kienbockove bolesti je snimanje magnetnom rezonancom (MRI).

Lečenje

Prirodni tok bolesti, kao i rezultati lečenja, znatno variraju. Čini se da su ozbiljnost ishemije kostiju i da li bolest napreduje ili ne, najvažniji faktori koji na kraju određuju dugoročni ishod. Iako ne postoji lek, postoji nekoliko opcija koje mogu pomoći simptomima pacijenta. Proces bolesti i odgovor na lečenje mogu trajati nekoliko meseci. Povremeno bi moglo biti potrebno nekoliko oblika lečenja, pa čak i više operacija.

 

Kienbockova bolest napreduje kroz 4 faze. Plan lečenja obično se zasniva na ovim fazama.

 

Faza I: Simptomi su slični simptomima uganuća zgloba. Rentgenski zraci su obično normalni. Snimanje magnetnom rezonancom (MRI) verovatnije će pokazati neku abnormalnost, ali može ostati nezapaženo. Ponekad su neophodni CT i skeniranje kostiju. 

 

Lečenje: odmor, stega, sredstva za ublažavanje bolova

 

Faza II: Bol, oticanje i osetljivost u zglobu. Lunatna kost počinje da se stvrdnjava i predstavlja se kao belja, gušća na k-zracima (dobija „sklerotičan“ izgled).

 

Lečenje: odmor, imobilizacija, rana operacija

 

Faza III: Povećavanje bola, slabost u hvatanju i ukočenost. Mrtva kost počinje da kolabira i lomi na komade. Kako se kost raspada, okolne kosti mogu početi da se pomeraju i malrotiraju u abnormalan položaj.

 

Lečenje: odmor, imobilizacija, injekcije steroida, operacija

 

Faza IV: Bol koji se pojačava čak i laganim aktivnostima; ukočenost, otok. Postoji i kolaps okolnih kostiju i posledični artritis zgloba.

 

Lečenje: injekcije steroida, hirurška intervencija

 

Ciljevi svih tretmana su da ublaže pritisak lunata i olakšaju bolju perfuziju oko bolesne kosti. Takve promene ne mogu izbrisati problem, ali su pokazale da mogu zaustaviti i / ili usporiti napredovanje bolesti kod nekih pacijenata.

Priprema za lečenje

Pre operacije uvek pomaže planiranje i prilagođavanje radnih i životnih aktivnosti u skladu sa njom. Zbog toga, pre operativnog zahvata, uzmite u obzir sledeće probleme:

 

  • Antikoagulacione lekove (Aspirin, Varfarin, Klopidrogel) idealno treba prestati sa uzimanjem nekoliko dana pre operacije kako bi se smanjio rizik od krvarenja, ali je mudro prethodno savetovati lekara koji ih je propisao. Toplo bih vam savetovao da prestanete da pušite pre operacije, jer to može loše uticati na ishod operacije i povećati stopu komplikacija.
  • Molimo vas da obavezno ugovorite prevoz iz bolnice, jer posle operacije nećete moći da vozite.
  • Planirajte slobodno vreme od škole / posla / sporta.
  • Sačekajte najmanje nekoliko nedelja nakon operacije pre nego što razmislite o putovanju.

Operativni zahvat

Nekoliko hirurških opcija se obično zaslužuju za naprednije slučajeve (stadijum 3-4 za bolest) i trebalo bi ih vrlo pažljivo razmotriti, jer uvek uključuju složene intervencije. Izbor postupka zavisiće od nekoliko faktora, uključujući napredovanje bolesti, nivo aktivnosti, lične ciljeve i preferencije hirurga na osnovu njegovog ličnog iskustva. Dokazi su i dalje kontroverzni da li bilo koja hirurška intervencija može zaista povoljno uticati na tok bolesti. Lično sam se pobrinuo za dosta pacijenata kojima je operacija neizmerno pomogla, pa bih pažljivo odabranim pacijentima ponudio sledećih nekoliko postupaka:

 

Revaskularizacija

 

Kod malog broja pacijenata sa ranom bolešću, možda će biti moguće revaskularizovati lunat, tj. pojačati dotok krvi u kost korišćenjem koštanog grafta sa povezanim krvnim sudom. Ovaj postupak ima smisla samo ako se izvede rano, tj. pre nego što lunatna kost počne da se „drobi“ i promeni svoj oblik. Kost i njena arterija se uzimaju i mobilišu iz donjeg dela jedne od kosti podlaktice (radijus) u sam lunat. To je kratka procedura koja zahteva nošenje udlage 2-3 nedelje.

 

Postupci zajedničkog nivelisanja

 

Kienbockova bolest je obično povezana sa neznatnim odstupanjem u dužini dve kosti podlaktice (radijus i ulna) koje definišu gornju ivicu zgloba (videti galeriju ispod). U takvim slučajevima može se preporučiti postupak izravnavanja zglobova. Ili se jedna kost (ulna) može produžiti pomoću koštanog grafta ili se skrati druga (radijus) uklanjanjem dela kosti. Postupci nivelisanja imaju tendenciju da smanje sile koje spuštaju i sabijaju lunat i generalno rezultuju povećanim protokom krvi u to područje kako kost zarasta nakon „hirurške povrede“. Posleoperativno zahteva nošenje imobilizacije tokom 6 nedelja.

 

Spasilačka operacija

 

Ako je lunatum srušen ili fragmentiran na komade, može se ukloniti zajedno sa dve kosti sa obe njegove strane. Ovaj postupak poznat je kao karpektomija proksimalnog reda. Takav radikalan poduhvat neophodan je kako bi se održala biomehanika zgloba i sačuvalo kretanje. Ovaj postupak, nazvan karpektomija proksimalnog reda, ublažiće bol zadržavajući delimično kretanje zgloba.

 

Alternative su fuzije zglobova i zamene zglobova (korišćena proteza). Fuzija može biti delimična (kada je spojeno samo nekoliko kostiju zgloba) ili totalna (kada su sve kosti zgloba povezane zajedno sa koštanim graftom). Prvi zadržava neki pokret zgloba, drugi ga potpuno ukida. Svaka procedura ima svoje prednosti, indikacije i ograničenja o kojima se mora razgovarati na individualnoj osnovi sa pacijentom.