Povrede tetiva u ruci

Tetive su produžeci slični kablovima, koji povezuju mišiće sa kostima. Kako se mišići zatežu, pričvršćene tetive povlače određene kosti i izazivaju kretanje. Anatomija tetiva u ruci je delikatna i zamršena, pa tako i operacija potrebna za njeno vraćanje nakon povrede.

 

Povrede tetiva su česte. Naše ruke su neprestano uključene u svakodnevne aktivnosti i relativno površno lociranje tetiva u šaci, posebno prstiju, čini ih podložnima traumama.

 

Ukratko, dlan i unutrašnja strana podlaktice sadrže tetive koje savijaju prste i zglob (tetive fleksora). Na nadlanici i spoljašnjoj strain podlaktice leže tetive koje ispravljaju prste i zglob (tetive ekstenzora). Većina ovih dugih mišića potiče iz regiona lakta i podlaktice, pretvarajući se u tetive neposredno pored sredine podlaktice i pričvršćuju se za kosti prstiju i dlana. U prstu tetive fleksora prolaze kroz vrlo uske tunele („fleksorne ovojnice“) koji ih drže blizu kostiju i olakšavaju njihovo dejstvo i klizanje.

Klinička relevantnost

Samo delimično podeljene tetive (manje od 50% prečnika tetive) mogu se spontano zaceliti. Potpuno isečena tetiva retko može da zaraste bez operacije. Odrezani krajevi se odvajaju jedan od drugog zbog inherentne napetosti prisutne u svim tetivama. Povreda koja se spolja čini jednostavnom može biti mnogo složenija iznutra.

 

Važno je popraviti ove povrede rano (u roku od nekoliko dana od nesreće) kako bi se omogućili dobri dugoročni rezultati. Stručnost u radu sa ovim sofisticiranim strukturama, kao i posvećena terapija rukama pomažu takvom cilju.

 

Mnoge povrede tetiva nisu povezane sa povredama kože. Spoj tetiva sa kosti može se poremetiti tokom snažnih uvijanja, povlačenja i tupih trauma na prstima. Nije iznenađujuće što su takve zatvorene povrede povezane sa odloženim upućivanjem i dijagnozom što čini hirurško lečenje još težim, a ishodi lečenja često loši. Nemogućnost potpunog ispravljanja ili savijanja prstiju treba da vas uznemiri, i podstakne da što pre potražite savet stručnjaka. Lečenje treba otpočeti što ranije nakon povrede kako bi se sprečile komplikovane, manje predvidljive intervencije potrebne za previdjene i stare povrede.

Nakon popravke tetive ekstenzora imaćete funkcionalan prst. Ishod je često bolji kada je povreda čist rez na tetivi, a ne ona koja uključuje drobljenje ili oštećenje kostiju i zglobova.

 

Obično je teže lečenje povrede tetive fleksora, jer te strukture funkcionišu pod većim naporom od ekstenzora i imaju posebno složenu anatomiju. Dobra funkcija sistema tetiva fleksora u šaci, posebno prstiju, zasniva se na netaknutosti fascinantno složenog, pametnog, kliznog mehanizma. Svi ožiljci (neizbežno povezani sa povredom i/ili hirurškim zahvatom) negativno ometaju ovu finu mehaniku, pa će od početka morati da se leče na odgovarajući način. Stručni doprinos od samog početka treba da pruži najbolje šanse za dobar oporavak.

Priprema za lečenje

Pre operacije uvek pomaže planiranje i prilagođavanje radnih i životnih aktivnosti u skladu sa njom. Zbog toga, pre operativnog zahvata, uzmite u obzir sledeće:

 

  • Antikoagulacione lekove (Aspirin, Varfarin, Klopidrogel) idealno treba prestati sa uzimanjem nekoliko dana pre operacije kako bi se smanjio rizik od krvarenja, ali je mudro prethodno savetovati lekara koji ih je propisao. Toplo bih vam savetovao da prestanete da pušite pre operacije, jer to može loše uticati na ishod operacije i povećati stopu komplikacija.
  • Molimo vas da obavezno ugovorite prevoz iz bolnice, jer posle operacije nećete moći da vozite.
  • Planirajte slobodno vreme od škole / posla / sporta.
  • Sačekajte najmanje nekoliko nedelja nakon operacije pre nego što razmislite o putovanju.

Operativni zahvat

Do tetiva ekstenzora je lakše doći, pa je njihovo popravljanje relativno jednostavno. Mnoge operacije se mogu učiniti pod lokalnom anestezijom, ali za opsežnije će biti možda potrebna regionalna/opšta  anestezija. Najjednostavniji i najmanji rezovi tetiva ekstenzora ponekad se mogu popraviti u odeljenju za nesreće i hitne slučajeve. 

 

Popravljanje tetiva fleksora je veći izazov jer je sistem tetiva fleksora složeniji i lošije reaguje na posledice povreda i ožiljaka. Popravku tetiva fleksora obično treba izvoditi u opštoj ili regionalnoj anesteziji, a idealno je da to bude iskusni hirurg iz različitih razloga.

 

Krajeve tetiva treba spojiti na vrlo poseban način: popravak mora biti dovoljno robustan da podnese buduće jake sile, ali takođe uredan i elegantan da ne ugrozi klizanje tetive unutar uskog tunela. Na kraju operacije ruka se zavije i oblaže od vrha prstiju do lakta.

Kako sa starim povredama tetiva fleksora

Tetive koje savijaju naše prste (fleksorne tetive) deluju kao elastične uzice okačene pod malom tenzijom između trbuha mišića na podlaktici i tankih kostiju prstiju. Kad se potpuno preseku ili se odvoje od kosti, krajevi tetiva će se, prema tome, udaljiti u manjem ili većem stepenu, zavisno od položaja prstiju u trenutku nesreće. U prvih nekoliko dana od povrede lako je doći do uvučene tetive, prevazići jaz između njihovih krajeva i popraviti tetivu direktno kako je gore opisano. Međutim, kako vreme prolazi, elastičnost mišića i tetiva postaje oštećena ožiljcima, pa postaje sve teže približavati tetive nakon 7-10 dana nakon povrede. Posle 4-5 nedelja takav zadatak je često nemoguć – ožiljci i ukočenost prevladavaju nad elastičnošću tetiva i finim mehanizmom klizanja. Moraju se koristiti složenije operacije, koje često uključuju kalemljenje tetiva, da bi se obnovila funkcija. Stopa uspešnog ishoda takvih intervencija, čak i u najiskusnijim hirurškim rukama, drastično opada u poređenju sa jednostavnim, ranim, direktnim popravljanjem tetiva.

 

Dva posebna patofiziološka problema postoje kod starih (tokom 3-4 nedelje) povreda tetiva fleksora: 1) stvaranje zazora između krajeva tetive i 2) nestanak finog, zaštitnog tunela prsta u kome klizi netaknuta tetiva fleksora. Oba ova pitanja zahtevaju dodatni hirurški zahvat, često kroz više operacija, ako se želi obnoviti funkcija tetive fleksora.

 

Jaz između krajeva tetive najbolje je prevazići kalema tetive koji se vadi sa podlaktice ili noge, u zavisnosti od pojedinačnih anatomskih okolnosti. Za to treba žrtvovati jednu od manje važnih tetiva, ali hirurzi dobro znaju koja od njih ne bi dovela do funkcionalnog oštećenja. Transplantat takođe treba postaviti u fini, zaštitni, tunel kako bi slobodno klizao i prenosio povlačenje između mišića i kosti / distalnog kraja tetive. Ako se povreda želi otkloniti u prvih 4-8 nedelja, možda će biti moguće koristiti postojeći fleksorni tunel, pre nego što se potpuno sruši. Posle 8 nedelja od povrede, očekuje se da će takav tunel u potpunosti biti zamenjen ožiljcima, pa će prvo morati da se stvori novi. Stoga su potrebne najmanje dve operacije u razmaku od nekoliko meseci.

 

Tokom prve operacije, u prst se prvo ubaci poseban silikonski štaoić i ostavi na mestu 3-6 meseci. U očekivanoj i fiziološkoj reakciji na strano telo, tkiva oko silikona, stvoriće se specijalizovani, glatki sloj ožiljnog tkiva koji će delovati kao novi tetivni tunel.

 

Posle 3-6 meseci nadgledane fizikalne terapije, može se izvršiti druga operacija kojom se silikonski štapić izvlači i umesto njega postavlja transplantat tetive u dobro uspostavljeni novi tetivni tunel. Nakon ove intervencije potrebno je još 6-12 meseci intenzivne rehabilitacije.

 

Kratki i pojednostavljeni opis gore će, nadamo se, dobro pokazati koliko je važno rano prepoznati i lečiti povrede ruku. Pravovremeno delovanje je jednostavnije, zahteva manje vremena i sa krajnjim ishodom.

Potencijalni rizici i komplikacije

Nažalost, komplikacije su česte nakon operacije tetiva, posebno fleksora. Napominjemo ispod najčešće komplikacije:

 

  • Infekcija i nezarastanje rane
  • Otklanjanje neuspeha / rerupture (5-15% slučajeva) zahteva dodatnu operaciju
  • Adhezije/ožiljci oko povredjenih/operisanih tetiva zahtevaju dalju operaciju
  • Ukočenost (smanjeni opseg pokreta)
  • Kompleksni regionalni sindrom bola (CRPS) – ljudi su retko osetljivi na operaciju šake i tom prilikom njihova ruka (kod 5% operisanih) može postati veoma otečena, bolna i ukočena nakon bilo koje operacije.
  • Osetljivost ožiljaka

Oporavak

Rehabilitacija najčešće uključuje nošenje prilagođenog gipsa-imobilizacije najmanje 6 nedelja. Za to vreme, međutim, prsti moraju biti mobilisani kako bi se predupredilo da se popravljene tetive lepe za obližnja tkiva, tj. sprečavanje adhezija oko tetiva koje mogu ugroziti klizanje tetiva i idealan ishod. 

 

Potrebno je 6-8 nedelja da bi se popravljeni krajevi tetiva povezali i još 6-8 nedelja da bi ta popravka povratila punu biomehaničku snagu. Tokom ta 3 meseca fizikalna terapija je neophodna, ali i zahtevna, i bez pridržavanja i posvećenosti terapiji nema uspešnog oporavka od operacije tetiva. Naravno, zakasnele popravke i rekonstrukcije naznačene kao propuštene povrede tetiva zahtevaju znatno više vremena, usaglašenosti i stručnosti.

 

Povratak na posao zavisiće od vašeg posla i tačnih detalja o povredi, ali povreda tetiva i hirurških zahvata na tetivama (posebno tetiva fleksora) mogu dugo vremena uticati na vaš rad. Lagane aktivnosti se često mogu nastaviti nakon 6-8 nedelja, a teške aktivnosti i sport posle 10-12 nedelja