Poremećaji trouglastog kompleksa fibro-hrskavice (TFCC)

Zglob šake se sastoji od 8 malih kostiju i brojnih, finih zglobnih površina između njih. To je verovatno jedan od najsloženijih zglobova u telu. Složen anatomski aranžman omogućava fascinantnu pokretljivost zglobova i intrigantnu biomehaniku. Zglob pruža veliku pokretljivost ruku, što je u potpunosti cenjeno samo kada povreda ili bolest nepovoljno utiču na našu spretnost.

 

Trouglasti kompleks fibro-hrskavice (TFCC) je složena anatomska struktura, smeštena unutar zgloba. To je velika hrskavično-ligamentna formacija suspendovana između krajeva dve kosti podlaktice (radijusa i ulne) i često se naziva „viseća mreža” zgloba. Omogućava klizanje unutar zgloba, ali istovremeno deluje kao najvažniji stabilizator zgloba. Međutim, sklon je oštećenjima i poremećajima; nažalost, često se kasno dijagnostikuje zbog oskudne dostupnosti stručnih lekara za zglobove.

 

Blage povrede trouglastog kompleksa fibro-hrskavice često se nazivaju iščašenjem zgloba. Opsežnija oštećenja stečena povredom ili degeneracijom mogu, međutim, dovesti do stalnog bola i frustrirajućeg invaliditeta šake.

Uzroci TFCC bola

Postoje dve glavne grupe uzroka koji dovode do abnormalnosti trouglastog fibro-hrskavog tkiva – povrede i hronični, dugotrajni abnormalni pokreti.

 

Traumatska povreda je najčešći mehanizam TFCC povrede. Do kidanja ili pucanja dolazi kada se kroz spoj prenosi dovoljna sila koja tada prevazilazi vlačnu čvrstoću TFCC. Pad na ispruženu ruku kada se okliznemo i / ili naporno opterećujemo ruku dok se zglob okreće (sportisti sa visokim zahtevima kao što su teniseri ili gimnastičari) najčešće dovode do povreda TFCC-a. Traumatsko oštećenje je obično periferno. Abnormalnosti centralnog dela TFCC obično se dešavaju u hroničnim, dugotrajnim neravnotežama, mada u retkim okolnostima i one mogu biti posledica povrede.

 

Oštećenja trouglastog fibro-hrskavičnog kompleksa (TFCC) takođe se mogu dešavati postepeno, tokom vremena, degenerativnim promenama, tj. ponavljajućim pokretima koji prenose veliko opterećenje i / ili sile stezanja preko konstrukcije. Degenerativne promene u strukturi TFCC takođe se povećavaju u učestalosti i težini kako starimo. Proređivanje struktura mekog tkiva može rezultirati kidanjem TFCC-a sa malom silom ili minimalnom traumom, a u takvim slučajevima obično se nalazi u centru TFCC diska.

 

Možda postoje i neki anatomski faktori rizika, tj. da neki ljudi imaju predispoziciju da razviju TFCC probleme zbog nepovoljnih varijacija u anatomiji zgloba. Studije pokazuju da pacijenti sa pocepanim trouglastim kompleksom fibro-hrskavice često imaju veću krivu unapred u ulnarnoj kosti ili je ulna nešto duža od radijusa, stanje poznato kao „pozitivna varijansa ulne“. Uzroci za gore anatomske varijacije i dalje su nejasni. Više detalja o ovom stanju opisano je u posebnom odeljku „Ulno-karpalni nosač“.

Simptomi i dijagnoza

Bol u zglobu duž ulnarne (malog prsta) strane glavni je simptom . Neki pacijenti prijavljuju difuzni bol po čitavom području zgloba. Bol se pogoršava bilo kojom aktivnošću ili položajem koji zahteva rotaciju podlaktice i kretanje u ulnarnom pravcu. To uključuje jednostavne aktivnosti poput okretanja kvake ili ključa na vratima ili podizanje teških predmeta jednom rukom. Ostali simptomi uključuju slabost rotacije ruke, otok; preskakanje, kao da se nešto „hvata unutar zgloba“. Mnogi pacijenti govore o osećaju nestabilnosti – kao da će zglob „popustiti“, posebno kada je opterećen.

 

Ocenjivanje TFCC oštećenja obično se zasniva na težini poremećaja ligamenata, tj. minimalnom, delimičnom ili potpunom.

 

TFCC je meka struktura i nije ’vidljiva’ na rendgenskim zracima. Rendgenski zraci mogu nagovestiti poremećaj TFCC samo ako je povezan sa frakturom kostiju; prekid ligamenta bez preloma kostiju može se činiti zdravim na standardnim rendgenima, posebno rano i ubrzo nakon povrede. Potrebna su preciznija snimanja kako bi se otkrila trauma ligamenata, obično magnetna rezonanca. Rentgen sa ubrizganom bojom naziva se artrografija zgloba. Pozitivno je za TFCC oštećenje ako boja iscuri u bilo koji od zglobova. Ultrazvuk takođe može biti koristan.

 

Artroskopija zgloba zaista je najbolji način da se tačno proceni težina oštećenja, ali podjednako je i najinvazivnija i zahteva visoko specijalizovanu hiruršku ekspertizu. Ova procena ključne rupe omogućava nam da pogledamo unutar zgloba i ne samo da jasno vizualizujemo sumnju na suze i abnormalnosti, već i da proverimo moguće druge povezane ligamente i / ili povrede hrskavice. Postoje posebne indikacije kada je artroskopija zgloba neophodna, ali nije uvek obavezna.

 

Odluke o tome koja bi metoda bila najbolja za utvrđivanje stanja sumnje na TFCC patologiju, zasnivaju se na kliničkim činjenicama prikupljenim tokom konsultacija i fizičkog pregleda zgloba od strane stručnjaka za zglobove.

Tretman

Savetovanje o najboljoj opciji lečenja treba da se zasniva na krajnje individualnim okolnostima i kliničkim činjenicama: 1) vašoj percepciji invaliditeta 2) objektivnim kliničkim znacima 3) tačnim anatomskim oštećenjima i 4) potrebama za rehabilitacijom u zavisnosti od specifičnih okolnosti pacijenta. Ne postoje dva ista pacijenta i zato su konsultacije i fizički pregled presudni.

 

 

Nehirurški tretman

Ako je TFCC oštećenje malo / ograničeno, a zglob i dalje stabilan, glavno lečenje je obično konzervativno (neoperativno). Imobilizacija u trajanju 4-8 nedelja i nakon toga fizikalna terapija. Imobilizacija podržava zarastanje ligamenata, dok nadzirana terapija održava snagu mišića, klizanje tetiva i gipkost malih zglobova šake.

 

Hirurško lečenje

Operacija je naznačena u ozbiljnijim poremećajima TFCC-a, a izbor lečenja zasnovan je na određenom obrascu povrede. Spoljni perimetar trouglastog kompleksa fibro-hrskavice ima dobro snabdevanje krvlju i zato hirurški popravke u ovoj zoni obično dobro zarastaju. Pokidane strukture mogu se ponovo spojiti šavovima. To se može postići artroskopski (operacija putem male rupe) ili otvorenom hirurškom tehnikom. Kada se oštećenja pojave u centralnom delu, hirurške popravke obično nisu moguće jer su pocepane ivice izvile. Snabdevanje krvlju ovog područja je loše, pa je i potencijal zarastanja nizak. Stoga je artroskopsko uklanjanje (zaglađivanje) središta ligamenta obično najbolje hirurško rešenje. Artroskopski debridman dobro deluje kod jednostavnih oštećenja, jer se velik deo oštećenog tkiva može ukloniti, a da se pritom očuva stabilnost zglobova.

 

Postoje složena oštećenja koja zahtevaju otvorenu popravku. Otvorena popravka znači da se TFCC-u pristupa spolja, kroz urez kože na bočnoj strani zgloba. Konvencionalni, otvoreni pristup daje hirurgu bolji pogled i širi pristup području, omogućavajući ne samo popravak pocepanog TFCC-a, već i zatezanje susednih ligamenata i / ili zglobne kapsule ako je potrebno. Oporavak je iz očiglednih razloga nešto duži nego kod artroskopskog pristupa.

 

Hronični, degenerativni TFCC problemi mogu zahtevati drugačiji hirurški pristup. Debridem (čišćenje) pocepanih ivica ligamenata možda neće biti toliko uspešan kod ove grupe kao kod akutnih TFCC povreda. Ponekad je potrebno skratiti ulnu, jednu od kosti podlaktice, kako bi se dekompresovao TFCC i postiglo adekvatno ublažavanje bolova (videti odeljak Ulno-karpalni abutment).

Priprema za lečenje

Pre operacije uvek pomaže planiranje i prilagođavanje radnih i životnih aktivnosti u skladu sa njom. Zbog toga, pre operativnog zahvata, uzmite u obzir sledeće probleme:

 

  • Antikoagulacione lekove (Aspirin, Varfarin, Klopidrogel) idealno treba prestati sa uzimanjem nekoliko dana pre operacije kako bi se smanjio rizik od krvarenja, ali je mudro prethodno savetovati lekara koji ih je propisao. Toplo bih vam savetovao da prestanete da pušite pre operacije, jer to može loše uticati na ishod operacije i povećati stopu komplikacija.
  • Molimo vas da obavezno ugovorite prevoz iz bolnice, jer posle operacije nećete moći da vozite.
  • Planirajte slobodno vreme od škole / posla / sporta.
  • Sačekajte najmanje nekoliko nedelja nakon operacije pre nego što razmislite o putovanju.

Oporavak

Cilj fizioterapije je što pre vratiti puni pokret, snagu i funkciju operisanog zgloba. Program rehabilitacije biće prilagođen vašim potrebama kod kuće, preferencijama na poslu i odmoru.

 

Gips koji se primenjuje u vreme hirurške intervencije zamenjuje se prilagođenom laganom udlagom nekoliko dana nakon operacije kod terapeuta. Udlaga se pričvrsti čičak trakama i lako se stavlja i uklanja kod kuće. Imobilizacija operisanog zgloba potrebna je 6-8 nedelja, ali podstiču se pokreti zgloba pod nadzorom od 10-14 dana. Nežne vežbe pokreta prstiju obično započinju već 5-7 dana nakon operacije.

 

Mnogi pacijenti sa blagom povredom kompleksa TFCC  mogu da se vrate na posao i / ili da se vrate sportu na nivou pre povrede. Moguće je kretanje bez bola i puna snaga.

 

Odredjena mlitavost može ostati nakon neoperativnog lečenja TFCC povrede. Ako je konzervativna nega neuspešna, uporna opuštenost i nestabilnost zgloba mogu dovesti do degeneracije zglobne hrskavice. Prevelika sila ili kompresija na bilo kojoj strani zgloba može dovesti do bolova i promenjenih načina kretanja. Možda će biti potrebna operacija da bi se uspostavilo normalno kretanje zgloba.

 

Na šta treba paziti nakon operacije i kontaktirati nas ranije nego što je planirano:

 

  • Nesrazmerni otok i bol u ruci
  • Znaci infekcije u blizini operisanog područja, tj. šaka / zglob su veoma vrući, izraženo crvenilo, bol, otok, sakupljanje gnoja
  • Povećana temperatura kože u predelu ožiljka
  • Neprijatan miris rane

Potencijalni rizici i neželjeni efekti operacije

TFCC operacija je predvidljivo efikasna i pacijenti su uobičajeno zadovoljni. Komplikacije su retke, ali kao i kod bilo kog hirurškog postupka, postoje opšti i za postupak specifični rizici kojih pacijenti treba da budu svesni:

 

Opšte komplikacije:

 

  • Infekcija kože / rane
  • Hipertrofični (kvrgavi i svrabljivi) ožiljci
  • Bolni ožiljci
  • Refleksna simpatička distrofija – RSD (loša reakcija na operaciju, bolne i ukočene ruke – to se može desiti kod bilo koje operacije na ruci, od manjeg postupka do složene rekonstrukcije)

 

Komplikacije specifične za TFCC hirurgiju:

  • Povreda tetiva
  • Povreda nerva (sa utrnulošću na zadnjem delu zgloba)
  • Infekcija zglobova
  • Neuspeh stabilizacije
  • Stalna slabost zgloba
  • Ukočenost zgloba i smanjeni opseg pokreta
  • Ponovljena ili dodatna operacija